Противоаритмические средства

Противоаритмические средства – это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений, т.е. для лечения аритмий.

Ритм сердечных сокращений зависит от:

1. Состояния водителя ритма.
2. Состояния проводящей системы сердца.
3. Биохимических процессов, происходящих в миокарде.
4. Нервных и гуморальных влияний.

Строение и физиология проводящей системы.
В сердце имеется группа клеток, способных генерировать ритмичные импульсы, распространяющиеся на другие клетки. Основной водитель ритма – водитель ритма 1-го порядка – синоатриальный узел (узел Кисса-Флека). Он находится под эндокардом правого предсердия, между устьем полой вены и ушком предсердия. Генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту. Водитель ритма 2-го порядка – атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара), находится в стенке правого предсердия, ближе к межжелудочковой перегородке. Частота генерируемых импульсов – 40-60 в минуту. Водитель ритма 3-го порядка – пучок Гиса. Частота импульсов – 20-40 в минуту. Водитель ритма 4-го порядка – волокна Пуркинье, с частотой генерируемых импульсов около 20  в минуту.

Фазы потенциала действия:
4 фаза обусловлена входом ионов Nа⁺ и Са2⁺ через медленные каналы. Приводит к уменьшению потенциала покоя до критической величины.
0 фаза – быстрой деполяризации. Обусловлена массивным или взрывообразным входом ионов Na⁺ внутрь клетки через быстрые натриевые каналы.
1 фаза – овершот. Обусловлен выходом ионов К⁺ из клетки и частичным поступлением ионов Cl¯-.
2 фаза – плато. Обусловлено входом ионов Са2⁺ через медленные каналы.
3 фаза – реполяризации. Направлена на восстановление ионного потенциала, при этом ионы Na⁺ выходят, а ионы К⁺ заходят.

Причины, приводящие к нарушению сердечного ритма:

1. Нарушение автоматизма.
2. Нарушение проводимости.
3. Сочетанный эффект.

Виды аритмий:

1. Экстрасистолия.
2. Мерцательная аритмия.
3. Пароксизмальная тахикардия.
4. Блокады.
5. Сочетанные нарушения.

Подходы фармакотерапии.

1. Устранение нарушения электролитного баланса.
2. Борьба с кислородным голоданием.
3. Нормализация вегетативной регуляции сердца.
4. Борьба с нарушением проводимости, в том числе местных нарушений проводимости.

Требования, предъявляемые к ПАС:

1. Эффективность при различных видах аритмий.
2. Большая широта терапевтического действия.
3. Достаточная продолжительность действия (12-24 часа).
4. Возможность введения различными путями.
5. Возможность применения  длительное время.
6. Не должны давать побочных реакций (не угнетать сократимость миокарда, не нарушать коронарный кровоток, не влиять на гемодинамику).

Классификация противоаритмических средств:

I. Средства, у которых преобладает непосредственное влияние не сердце.

1. Мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина).

• хинидина сульфат
• новокаинамид
• ритмилен
• аймалин
• этмозин

2. Мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина).

• лидокаин
• тримекаин
• дифенин

3. Блокаторы кальциевых каналов.

• фенигидин (нифедипин)
• дилтиазем

4. Ингибиторы реполяризации.

• кордарон (амиодарон)

5. Разные средства.

• препараты калия
• группа сердечных гликозидов

II. Средства, влияющие на иннервацию сердца.

1. Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.
1. α,β- и b-адреномиметики

• изадрин

2. β - блокаторы

• талинолол
• атенолол

2. Средства, влияющие на холинергическую иннервацию.
1. холиномиметики

• антихолинэстеразные средства

2. холиноблокаторы

• группа атропина сульфата

Механизм действия, особенности применения и побочные эффекты разных групп ПАС.

Мембраностабилизаторы первой группы.

Механизм действия: задерживают быстрый натриевый ток в 0 фазу сердечного ритма. Это приводит к:

1. Замедлению скорости нарастания потенциала действия.
2. Увеличению эффективного рефрактерного периода.
3. Увеличению продолжительности потенциала действия.

Особенность действия.

1. Эффективны при различных видах нарушения ритма и аритмиях разной локализации.
2. Оказывают прямое угнетающее действие на активность кислой фосфатазы, холинэстеразы, АТФ-азы.
3. Угнетают в сердце процессы гликолиза.

Побочные эффекты.

1. В значительной степени снижают сократительную способность миокарда.
2. Оказывают холиноблокирующее влияние.
3. Звон в ушах, возможно нарушение зрения.
4. Снижение артериального давления, вызывают сердечные блокады.

Противопоказания.

1. Сердечно-сосудистая недостаточность.
2. Наличие в анамнезе блокад.
3. Тяжелая почечная и печеночная недостаточности.
4. Тромбоэмболия.

Мембраностабилизаторы второй группы.

Механизм действия: замедляют скорость медленной диастолической деполяризации в фазу 4, поскольку задерживается медленный натриевый и кальциевый ток внутрь клетки и увеличивается выход ионов К⁺ из клеток.

Особенность действия.

1. Не влияют на эффективный рефрактерный период.
2. Не изменяют скорость нарастания потенциала действия.
3. Не оказывают отрицательного действия на проводимость миокарда.

Недостатки.

1. Выпускаются и применяются в инъекционной форме и могут быть использованы лишь в острых случаях.
2. Эффективны при аритмиях желудочкового происхождения (применяются для купирования аритмии в острый период инфаркта миокарда).

Побочные эффекты.

1. Практически не оказывают угнетающего влияния на сократимость миокарда.
2. Снижают АД.
3. Вызывают сонливость.
4. Головокружение.
5. Возможны блокады и судорожные реакции.

Блокаторы кальциевых каналов.

Механизм действия.

1. Угнетают фазу 2 или поступление ионов Са2⁺ как извне, так и из ЭПР, при этом синхронизируются скорость реполяризации и рефрактерные периоды в разных волокнах миокарда.
2. Блокируют вход ионов Са2⁺ в фазу 4, при этом затягивается медленная диастолическая деполяризация в гетеротопных очагах проводящей системы сердца, то есть не достигается критическая величина деполяризации и предупреждается взрывообразное открытие натриевых каналов.

Особенность действия.

• Значительно снижается вазомоторный тонус.
• Уменьшается работа сердца.
• Ослабляется агрегация тромбоцитов.
• Тормозится формирование атеросклеротических бляшек.
• Стабилизируются клеточные мембраны.

Побочные эффекты.

1. Сердечная недостаточность.
2. Брадикардия.
3. Возможны атриовентрикулярные блокады.
4. Гипотензия
5. Периферические отеки.
6. Головная боль.
7. Покраснение лица.

Ингибиторы реполяризации.

Механизм действия: замедляют протекание фазы 3 и увеличивают эффективный рефрактерный период. Обладают выраженным влиянием на трансмембранный ток за счет влияния на обмен катехоламинов, снижают влияние нейромедиаторов на сократительную способность сердца. Амиодарон уменьшает автоматизм проводящей системы сердца, синусного узла, удлиняет продолжительность проведения возбуждения как в предсердиях, так и в желудочках.

Побочные эффекты.

1. Отложение пигмента в роговой оболочке глаза.
2. Нарушение функции щитовидной железы.
3. Брадикардия и блокады.

Противопоказания.

1. Наличие в анамнезе блокад.
2. Сопутствующие заболевания щитовидной железы.
3. Бронхиальная астма.

β - блокаторы

Механизм действия.

1. Уменьшают влияние адреналина на сердце за счет блокады b1 – рецепторов, что приводит к снижению аритмогенного эффекта катехоламинов.
2. Снижают кислородный запрос миокарда.
3. Блокируют натриевый ток в медленную фазу цикла и частично в фазу 4.

Побочные эффекты

1. Снижение сократительной способности миокарда.
2. Ортостатическая гипотензия.
3. Гипоксия.

Противопоказания

1. Хроническая сердечная недостаточность.
2. Инфаркт миокарда.

Разные средства

В качестве самостоятельного лечения не применяются. Способствуют нормализации ритма на ряду со свойственными им эффектами.
Сердечные гликозиды вызывают отрицательный дромотропный эффект и снижает число сердечных сокращений. В высоких дозах в связи с повышением возбудимости могут сами вызывать экстрасистолии.
Препараты калия. Нормализуют окислительно-восстаносительные реакции клеток, способствуя синтезу макроэргических соединений (АТФ и креатинфосфата), таким образом, устраняя причины аритмии.