Химиотерапевтические средства

Химиотерапевтические средства - это лекарственные средства, которые применяются для уничтожения микробов и паразитов в тканях и органах человека.

Требования, предъявляемые к химиотерапевтическим средствам:

1. Низкая токсичность для больного.
2. Хорошее проникновение в очаг инфекции.
3. Должны оказывать достаточно длительное действие.
4. Не должны вызывать аллергических реакций.
5. Не должны вызывать явлений суперинфекции или дисбактериоза.

Основные принципы химиотерапии.

1. Химиотерапевтические средства назначаются только тогда, когда нельзя без них обойтись.
2. При выборе химиотерапевтического средства необходимо исходить из чувствительности к нему возбудителя заболевания.
3. Лекарственную форму, дозу и кратность назначения препарата подбирают с целью максимально быстрого достижения терапевтической концентрации препарата в крови и очаге воспаления.
4. Продолжительность лечения должна быть должна быть до очевидного выздоровления плюс три дня, но не более 10 - 14 дней.
5. Контроль за лечением следует выполнять с помощью лабораторных (микробиологических) методов.
6. Необходимо учитывать возможность нежелательного действия химиотерапевтических средств на организм человека, в том числе на плод у беременных, на новорожденных, а также при кормлении детей грудью.
7. Рациональное комбинирование химиотерапевтических средств.
8. При проведении химиотерапии у детей следует учитывать их анатомо-физиологические особенности.
9. Своевременно принимать меры по устранению или ослаблению побочных реакции химиотерапевтических средств.
10. Профилактическая химиотерапия должна проводиться кратковременно, не более 2-3 суток.

Комбинированная терапия проводится с целью:

1. Отсрочить развитие резистентности микроорганизмов к препарату, особенно при хронических инфекциях.
2. Для уменьшения тяжести и частоты развития побочных реакций.
3. Для расширения спектра химиотерапевтической активности:

1. при смешанных инфекциях;
2. при необходимости начала лечения до установления точного лабораторного диагноза.

Комбинировать препараты следует следующим образом:

1. Бактерицидные + бактерицидные.
2. Бактериостатические + бактериостатические.

Классификация химиотерапевтических средств.

1. Антибиотики.
2. Сульфаниламидные препараты.
3. Производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона.
4. Противотуберкулезные средства.
5. Противопротозойные средства.
6. Противогрибковые средства.
7. Противоглистные средства.
8. Противовирусные средства.

Антибиотики – это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

Классификация антибиотиков.

I. По химическому строению.

1. Пенициллины.
2. Цефалоспорины.
3. Аминогликозиды.
4. Тетрациклины.
5. Макролиды.
6. Полимиксины.
7. Рифампицины.
8. Полиены.
9. Линкосамиды.
10. Левомицетины.

II. По механизму действия.

1. Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов:

• пенициллины
• цефалоспорины

2. Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов:

• полимиксины
• полиены

3. Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов:

• макролиды
• аминогликозиды
• тетрациклины
• левомицетины
• линкосамиды

4. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы.

• рифампицины

III. По типу действия на микроорганизм.

1. Бактерицидные:

• пенициллины
• цефалоспорины
• аминогликозиды
• рифампицины

2. Бактериостатические:

• тетрациклины
• макролиды
• левомицетины

Основные принципы применения антибиотиков.

1. Точно поставленный диагноз:

• в плане выяснения локализации воспалительных процессов;
• установление типа возбудителя
• прогнозирование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

2. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения.
3. Выбор оптимального препарата:

• с учетом особенностей фармакокинетики
• с учетом особенностей состояния больного
• с учетом специфичности антибактериального эффекта (предпочтительнее антибиотики с узким спектром действия).

4. Установление необходимого в плане продолжительности курса лечения с учетом:

• динамики, клинических симптомов инфекционного заболевания
• результатов бактериологических исследований эффективности лечения

5. Эффективность лечения необходимо оценивать в течение 3-4 дней, от начала применения препаратов.

При отсутствии лечебного эффекта следует решить следующие вопросы:

1. есть ли у больного бактериальная инфекция
2. правильно ли выбран препарат
3. нет ли у больного суперинфекции
4. нет ли аллергической реакции на данный антибиотик
5. нет ли у больного абсцесса

1. Основные антибиотики – антибиотики выбора - это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции.

2. Антибиотики резерва – резервные антибиотики - это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты.

Профилактика развития устойчивости микроорганизма к антибиотикам:

1. Использование максимальных доз антибиотиков, предпочтительно парентерально и до полного выздоровления.
2. Периодическая замена широко применяемых антибиотиков на новые или резервные.
3. Комбинирование антибиотиков различных химических групп.
4. Нельзя назначать антибиотики поочередно с перекрестной устойчивостью.
5. Чаще не включать в лечение больных антибиотики с узким спектром противомикробного действия.
6. Избегать назначения антибиотиков, используемых в ветеринарии, а также препаратов, используемых в промышленном производстве птицы и говядины.

Основные побочные эффекты антибиотиков

1. Аллергические реакции: зуд; крапивница; ринит; конъюнктивит; отек Квинке; анафилактический шок.
2. Токсические реакции:

1. на кровь:

• апластическая анемия;
• нейтропения;
• гранулоцитоз;
• нарушение свертываемости крови.

2. на органы:

• гепатотоксичность
• нефротоксичность
• нейротоксичность
• действие на органы ЖКТ.

3. Суперинфекция (дисбактериоз) - это подавление антибиотиками сапрофитной флоры ЖКТ, в результате чего происходит размножение патогенной флоры, нечувствительной к данному антибиотику.

При пероральном применении антибиотиков в течение 3-4 дней назначаются противогрибковые препараты.

β-лактамные антибиотики.
К этой группе антибиотиков относятся:

• пенициллины:
• цефалоспорины:
• монобактамы:
• карбапенемы.

β–лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β–лактамной) связью.

Механизм действия
β–лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок и нарушается образование микробной стенки. Это ведет к гибели микроорганизма.

Пенициллины – это группа антибиотиков, которые являются производными 6-аминопенициллиновой кислоты.

Классификация пенициллинов.
I. Природные пенициллины.

1. Короткого действия:

• бензилпенициллина натриевая соль
• бензилпенициллина калиевая соль
• бензилпенициллина новокаиновая соль

2. Длительного действия:

• бициллин – 1
• бициллин – 5

II. Антистафилококковые.

• оксациллин

III. Аминопенициллины (с расширенным спектром действия).

• ампициллин
• амоксициллин

IV. Антисинегнойные.

• карбенициллин

Спектр действия.
Стафило - срепто - менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей.
Антисинегнойные сходны с предыдущей группой, но мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- стрептококков). Основное действие отмечается в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания.

1. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
2. Менингит.

Побочные явления.

1. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок.
2. Раздражающее действие в месте введения.
3. Нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей).
4. Эндотоксический шок.

Резистентность к пенициллинам.
Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности.
Комбинированный препарат – амоксиклав.

Цефалоспорины – группа антибиотиков, производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
Классификация цефалоспоринов

1. Препараты 1-го поколения:

• цефазолин
• цефалексин

2. Препараты 2-го поколения:

• цефтриаксон
• цеаклор

3. Препараты 3-го поколения:

• цефаперазон
• цефатаксим

Спектр действия.
Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют на грамположительную флору.
Препараты 2-го поколения: на грамположительную и грамотрицательную флору.
Препараты 3-го поколения: преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания.

• Инфекции верхних дыхательных путей.
• Инфекции мочевыводящих путей.
• Инфекции желчевывлящих путей.
• Заболевания кожи и суставов.
• Послеоперационный период.

Побочные явления.

1. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация).
2. Нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения).
3. Гематологические реакции: лейкопения, эозинофилия.
4. Дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений).
5. Местные реакции: флебиты при внутривенном введении.

Противопоказания.

1. Индивидуальная непереносимость.
2. Ранние сроки беременности.
3. Нарушение функции почек.

Карбапенемы. Отличаются более высокой устойчивостью к воздействию микробных β-лактамаз и способностью самостоятельно ингибировать β-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами. Препарат – имипенем (тиенам).

Показания.
Инфекции, вызванные устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам грамположительными микроорганизмами.

Побочное действие.

1. Аллергические реакции.
2. Дисбактериоз.

Макролиды – это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.
Препараты: эритромицин, олеандомицин.

Механизм действия: угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия - узкий, в основном чувствительна грамположительная флора.

Показания:

1. Инфекции верхних дыхательных путей.
2. Инфекции нижних дыхательных путей.
3. Дифтерия, скарлатина.

Побочные явления.
Диспепсические расстройства.

В последнее время синтезированы новые макролиды:

• азитромицин (сумамед), по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо.
• розамицин
• кларитромицин

Особенности новых макролидов:

1. Более широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная микрофлора).
2. Бактерицидный тип действия на микроорганизмы.
3. Являются препаратами выбора у детей и кормящих матерей.

Аминогликозиды – антибиотики, производные циклогексана с аминосахарами.
Классификация.

1. Препараты 1-го поколения:

• стрептомицин
• неомицин
• канамицин
• мономицин

2. Препараты 2-го поколения:

• гентамицин

3. Препараты 3-го поколения:

• амикацин

Механизм действия.

1. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей.
2. Нарушают синтез белка и образуют так называемые аномальные белки.

Спектр действия.
Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно, а также грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза.

Показания.

1. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой.
2. Синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения).
3. Туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин)
4. Чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин.

Побочные эффекты.

1. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха).
2. Нефротоксичность (вплоть до некроза канальцев, протеинурия).
3. Нервно-мышечня блокада (поэтому нельзя комбинировать с миорелаксантами).
4. Угнетение функций костного мозга.

Противопоказания.

1. Неврит слухового нерва.
2. Тяжелые заболевания почек.
3. Беременность.

Тетрациклины – группа антибиотиков, производные нафтацена, содержащая в своей структуре четыре конденсированных шестичленных цикла.

Классификация.

1. Природные:
2. тетрациклин
3. Полусинтетические:
4. метациклин
5. вибрациклин

Механизм действия.

1. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка.
2. Угнетают ферментативные системы за счет образования так называемых связей с ионами магния, кальция, железа.

Спектр действия.
Широкий: грамположительные кокки, наиболее чувствительный пневмококк, возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки, холерный вибрион, возбудитель туляремии; анаэробы-клостридии.

Показания.

1. Инфекции нижних дыхательных путей.
2. Инфекции моче- и желчевыводящих путей.
3. Сифилис.
4. Хламидийная инфекция половых путей.
5. Лечение угрей (в связи с угнетением функции сальных желез).
6. Чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия.
7. Амебиаз.

Побочные эффекты.

1. Аллергические реакции.
2. Угнетение синтеза белка у макроорганизма.
3. Диспепсические расстройства.
4. Дисбактериоз и суперинфекция.
5. Нарушение образования костной и зубной ткани.
6. Фотодермит.
7. Гепато - и нефротоксичность.

Взаимодействие тетрациклинов.
Синергизм: с макролидами и линкосамидами.
Антагонизм: с препаратами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими Al, так как тетрациклины образуют с ними хилатные соединения.

Линкосамиды – по строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида.
Препарат: линкомицин.

Спектр действия.
Грамположительные кокки, анаэробы.

Показания.

1. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс).
2. Инфекции кожи, мягких тканей и суставов.
3. Сепсис.

Побочные эффекты.

1. Диспепсические расстройства.
2. Аллергические реакции.
3. Лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.

Препараты с наиболее широким спектром действия.

Препарат: левомицетин.

Механизм действия.

1. Нарушает рибосомальный синтез белка.

Показания.

1. Менингит, абсцессы мозга.
2. Генерализованные формы сальмонеллеза.
3. Брюшной тиф.
4. Риккетсиозы.

Побочные эффекты.

1. Гематотоксичность:

1. обратимая - тромбоцитопения;
2. необратимая – апластическая анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата.

2. Серый синдром (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности.
3. Высокая гепато - и нейротоксичность.
4. Дисбактериоз.

Полимиксины – группа антибиотиков полипептидной структуры.
Препараты:

• полимиксин В
• полимиксин М

Механизм действия.
Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов.

Показания.

1. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам.
2. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; гнойная инфекция.

Побочные эффекты.

1. Выраженная нефро- и нейротоксичность.
2. Нейромышечная блокада.
3. Гематотоксичность.
4. Гиперкальциемия и гипокалиемия.